Inschrijven – Singel Huisarts Sanders – Leiden
Header afbeelding
Lusthoflaan 2 eerste verdieping 2316 JA Leiden Tel:071-5235865 Spoed avond/nacht/weekeinde: Huisartsenposten De Limes 088-4274700

Inschrijven

Bent u op zoek naar een huisarts in Leiden en woonachtig in het postcode gebied 2312, 2315 en 2316?
Dan kun u zich direct inschrijven middels onderstaan formulier.
Woont u net buiten die postcode grenzen, dan is het verzoek eerst even telefonisch contact op te nemen met de praktijk.
U bent ook altijd welkom om eerst kennis te komen maken op de praktijk. Neem in dat geval contact op met de assistent.
Nadat u zich heeft ingeschreven middels onderstaand formulier, zal de assistent contact met u opnemen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Singel Huisarts Sanders
Lusthoflaan 2 eerste verdieping
2316 JA Leiden

Toestemming

Datum van tekenen: 01-02-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord