Inschrijven postcode gebied 2312, 2315 en 2316

Bent u op zoek naar een huisarts in Leiden en woonachtig in het postcode gebied 2312, 2315 en 2316?

Dan kun u zich direct inschrijven middels onderstaan formulier.
Woont u net buiten die postcode grenzen, dan is het verzoek eerst even telefonisch contact op te nemen met de praktijk.
U bent ook altijd welkom om eerst kennis te komen maken op de praktijk. Neem in dat geval contact op met de assistent.
Nadat u zich heeft ingeschreven middels onderstaand formulier, zal de assistent contact met u opnemen.

Vorige

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

* Verplicht veld.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam (geboortenaam) * Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.

Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?

Ja, ik wil met een andere achternaam worden aangesproken

Met welke achternaam wilt u worden aangesproken? *

Geboorteplaats

Geboortedatum *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar2026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Beroep

Vorige Volgende

Vorige

Stap 2 van 6
Adresgegevens

* Verplicht veld.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Vorige Volgende

Vorige

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

* Verplicht veld.

Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraara.s.r. zorgAEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Aevitae (ASR Ziektekosten)Aevitae (Avéro Achmea)Aevitae (EUCARE)Aevitae (NV VGZ Cares)Aevitae (VGZ)AGIS Zorgverzekeringen NVAnderzorg N.V.ANNO12ASR VERZEKERINGENASR ZiektekostenverzekeringenAvéro Achmea Zorgverzekeringen NVAzivo Zorgverzekeraar N.V.BeterDichtbijCarescoCARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Caresco (NV VGZ Cares)Caresco BV (ASR Ziektekosten)Caresco BV (VGZ)CaresqCZ Groep Zorgverzekeraar ua (OWM)De AmersfoortseDe Friesland Zorgverzekeraar N.V.De Friesland Zorgverzekeraar N.V.Ditzo ZorgverzekeringEno Zorgverzekeraar N.V.EUCAREEuropeesche Verzekering Maatschappij N.V.FBTO Zorgverzekeringen N.V.InsureToStudyInterpolis Zorgverzekeringen NVinTwente ZorgverzekeraariptiQ Life S.A.IZA Zorgverzekeraar NVIZA-VNGMenzis Zorgverzekeraar N.V.N.V. Univé ZorgNationale-NederlandenNedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea)NV VGZ CaresNV Zorgverzekeraar UMCOHRA Ziektekostenverzekering N.V.One Underwriting B.V. (iptiQ)One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea)One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ)One underwriting Health B.V. (ASR)One underwriting Health B.V. (VGZ)ONVZ ZiektekostenverzekeraarAgis Zorgverzekeringen U.A. (OWM)DSW Zorgverzekeraar U.A.Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (OWM)OZF Zorgverzekeringen N.V.PNOzorgPro Life ZorgverzekeringenRegeling Zorg AsielzoekersStad Holland Zorgverzekeraar UA (OWM)Stichting Ziektekostenverzekering KrijgsmachtStudentsInsuredTurien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)VGZ voor de zorg N.V.VGZ Zorgverzekeraar N.V.VvAA ZorgverzekeringenZEKURZilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.Anders

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Verzekering begindatum

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006Jaar

Apotheek

Vorige Volgende

Vorige

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Vorige Volgende

Vorige

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

* Verplicht veld.

Singel Huisarts Sanders
Lusthoflaan 2 eerste verdieping
2316 JA Leiden

Toestemming *

Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Datum van tekenen: 17-03-2026

Handtekening *

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Vorige Volgende

Vorige

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Wijzigen Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)

Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken

Voorkeursachternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

--

Geslacht

Beroep

Adresgegevens

Wijzigen Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer

 

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Land

Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Wijzigen Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

--

Apotheek

Vorige huisarts

Wijzigen Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Wijzigen Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)

Datum van tekenen

Handtekening

Handtekening ouders/voogd

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord *

Ja

Vorige